Le cancer du col de l’utérus

Le cancer du col la première cause de mortalité par cancer chez la femme dans de nombreux pays du tiers monde et représente 20-30?s cancers de la femme dans ces pays contre 4-6?s cancers féminins en Amérique du nord et l ’Europe. En France, l'incidence standardisée du cancer du col est de 9,5/100 000 en 1990 avec une mortalité de 3,5/100 000. Au Maroc, l'incidence n'est pas connue, toutefois il semble qu'elle est passée au 2eme rang après le cancer du sein, non pas du fait d’une baisse de celle-ci mais surtout du fait d'une augmentation de l’incidence du cancer du sein.

Le dépistage de masse par frottis cercico-vaginaux permet le diagnostic, et le traitement, des lésions tumorales peu avancées et apporte une diminution de mortalité de l'ordre de 50%.

Le frottis cervical est un examen simple. Il consiste à prélever des cellules du col de l'utérus par un simple grattage indolore, et d'étaler ce prélèvement sur une lame. Après fixation, les lames sont examinées au microscope par un médecin spécialisé dans cette lecture, l'anatomo-pathologiste.
Celui-ci décrit dans son compte-rendu les cellules qu'il a vues et peut classer le frottis en classes I à V, mais cela n'est plus absolument nécessaire, la description des cellules suffisant à départager ce qui est normal de ce qui est suspect ou franchement pathologique.

Il est recommandé de pratiquer deux frottis à un an d'intervalle à toutes les femmes ayant des rapports sexuels, et ce à partir de l'âge de 25 ans. Il semble suffisant ensuite de contrôler un frottis normal tous les deux ans, jusqu'à l'âge d'environ 65 ans. Cette fréquence peut être augmentée si le médecin le juge nécessaire.
En cas de dysplasie, celle-ci est classée (classification de Bethesda) en fonction de son importance en CIN (néoplasie intra-épithéliale cervicale) I, II, ou III. La présence de koïlocytes signe une infection à papillomavirus et est un équivalent de CIN I. Si une surveillance étroite, tous les deux ou trois mois peut suffire devant un CIN I, la biopsie cervicale sous contrôle colposcopique s'impose devant un CIN II ou III.

Le compte rendu du frottis cervicovaginal va décrire les cellules épithéliales observées, l'état hormonal, la présence éventuelle d'une inflammation, de lésions dystrophiques ou métaplasiques, de signes d'infection virale à papillomavirus (HPV) ou de néoplasies.
Le frottis cervical est donc un examen important, car il est simple, indolore, et permet de dépister les lésions à leur tout début, à un stade où le traitement est extrêmement efficace.

Les papillomavirus HPV16 et HPV18 sont présents dans 80 ?s cancers du col de l’utérus et des lésions in situ de haut grade. Également appelé HPV pour Human papillomavirus, est un virus à ADN faisant partie des papovavirus. Il est responsable des infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes puisque l'estimation des personnes contaminées par ce virus est comprise entre 10 et 30%.

Il existe plus de 120 génotypes de papillomavirus mais seuls certains génotypes se transmettent par voie sexuelle.

Les manifestations cliniques les plus connues de la contamination sexuelles sont les végétations vénériennes ou crêtes de coq déjà décrit par Hippocrate, le condylome. Mais la gravité de cette infection est que certains génotypes sont un facteur majeur du cancer du col de l'utérus permettant d'entrevoir la possibilité d'un vaccin préventif contre ce cancer. Les autres manifestations de l'infection à HPV comprennent la verrue vulgaire et la verrue plantaire. Enfin, la transmission bien que rare peut se faire de la femme enceinte à son enfant lors de l'accouchement.

L'anatomopathologie permet de distinguer au microscope deux cas très différents. La partie superficielle du col de l'utérus est un épithélium. Le cancer du col de l'utérus est un épithélioma. Entre la partie extérieure du col (exocol) et la partie intérieure (endocol), existe une zone de jonction qui est la zone fragile où débute en général la cancérisation. L'épithélium se compose d'une couche superficielle et d'une couche profonde. Ces deux couches sont séparées par une formation histologique appelée lame basale.

Lorsque la lame basale n'est pas touchée, seules les cellules épithéliales sont modifiées en surface ; il s'agit d'un épithélioma intra-épithélial ou épithélioma pré-invasif ou cancer au stade 0 ou cancer in situ.
Lorsque les cellules cancéreuses ont perforé la lame basale et envahi le tissu conjonctif sous-jacent, il s'agit d'un cancer invasif.

Il existe deux types de cancer du col utérin :

• - Dans 95 ?s cas il s'agit d'un carcinome épidermoïde qui se développe à partir du revêtement épithélial du col.
• - Dans 5 ?s cas l'adénocarcinome qui se développe à partir du revêtement glandulaire du col.

Traitement préventif : Le vaccin Anti-HPV

L'introduction de nouveaux vaccins contre le papillomavirus humain (PVH), le virus qui provoque le cancer du col de l’utérus, pourrait avoir des répercussions importantes sur la santé de femmes dans le monde en développement. Le cancer du col de l'utérus a coûté la vie à plus de 250 000 femmes en 2005, en grande majorité dans des pays en développement.
Le cancer du col de l'utérus, qui figure au deuxième rang des cancers les plus fréquents parmi les femmes, devrait causer près de 25 pour cent de décès supplémentaires au cours des 10 prochaines années, selon l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). Plus de 500 000 nouveaux cas de cancer du col ont été enregistrés en 2005, dont 90?ns des pays en développement. S'il n'est pas traité, le cancer envahissant du col de l'utérus est presque toujours mortel.

En 2006, un vaccin protégeant contre l'infection et la maladie associée au PVH a reçu l'autorisation de mise sur le marché et un autre vaccin pourrait être autorisé prochainement.
Le vaccin récemment autorisé prévient efficacement les infections à PVH de types 16 et 18, responsables d'environ 70 pour cent de tous les cancers du col de l'utérus, ainsi que les infections par les types 6 et 11, qui provoquent près de 90 pour cent des condylomes acuminés. Ce vaccin, ainsi qu'un autre, sont en cours d'examen réglementaire dans divers pays du monde et pourraient fournir une occasion nouvelle d'éliminer le cancer du col de l'utérus, le deuxième sur la liste des cancers les plus meurtriers pour les femmes.

« De nouveaux vaccins contre le PVH dans le monde en développement pourraient sauver des centaines de milliers de vies humaines s'ils sont administrés de manière efficace. Le déploiement de vaccins efficaces contre le PVH est important pour plusieurs raisons: ils contribuent à la lutte contre un cancer mortel et constituent une technologie très puissante à ajouter aux programmes existants de lutte contre le cancer basés sur la prévention, le dépistage et le traitement ».
Ces vaccins - qui pourraient cibler dans un premier temps les jeunes filles et pourront plus tard s'adresser également aux garçons, avant ou autour du premier rapport sexuel - offrent une occasion unique de s'intéresser à une catégorie de population traditionnellement difficile à atteindre: les jeunes adolescents. Une stratégie multiforme devrait donc saisir cette occasion de promouvoir la santé sexuelle et génésique en renforçant les programmes de santé destinés aux adolescents.

Outre qu'il s'agit d'un nouveau moyen de prévention d'une forme de cancer très commune, l'introduction de vaccins efficaces contre le PVH a d'autres conséquences bénéfiques potentielles pour les systèmes de santé en général.

Traitement des lésions induites par HPV

Lorsqu'on parle de traitement, on préfère ne pas parler d'infection à papillomavirus mais plutôt de lésion induite par les papillomavirus. En effet, il n'existe pas encore de traitement de l'infection latente. La prise en charge cible ainsi les conséquences et les effets du virus sur la muqueuse, c'est-à-dire des lésions induites par le virus.
Lorsqu'il s'agit de condylomes acuminés (végétations vénériennes ou crêtes de coq), on dispose de stimulateurs de l'immunité locale, sous forme de crème et de traitements médicaux destructeurs des lésions. Lorsque les lésions sont très étendues ou situées sur plusieurs sites (anus, vagin, col, vulve), on peut avoir recours à leur destruction au laser, ce qui permet de traiter toutes les anomalies en une seule fois. Ce geste se fait alors au bloc opératoire avec une anesthésie. Le traitement des condylomes acuminés par des méthodes chimiques ou chirurgicales donne de bons résultats sur le plan de la cicatrisation et sur le plan esthétique. La pleine réussite de la prise en charge dépend de la localisation des condylomes, de leur étendue et du profil immunitaire de la patiente.

Lorsqu'il s'agit d'une dysplasie légère (CIN1), le traitement ne s'impose pas toujours car ces lésions peuvent disparaître spontanément après quelques mois. Si pour des raisons personnelles la patiente souhaite être traitée, ces lésions lorsqu'elles sont situées à l'extérieur du col sont détruites par vaporisation au laser. Avec cette technique, la réussite du traitement est de l'ordre de 85 à 90 %. Ce geste simple se pratique en ambulatoire avec ou sans anesthésie locale ;
Lorsque la malade présente un frottis évoquant une lésion précancéreuse (CIN2-3). Le traitement consiste à enlever la lésion. Ne nécessitant pas d'hospitalisation prolongée, ce geste simple qui se pratique sous anesthésie locale permet d'éradiquer définitivement ces lésions dans 95 ?s cas. Le volume du col est en général conservé ce qui ne compromet pas chez ces jeunes femmes leur fécondité ou leur avenir obstétrical.
Chacun de ces traitements est assorti d'un suivi post-thérapeutique pour s'assurer de la disparition du virus ou de sa non-évolution. Ce suivi est essentiellement basé sur des frottis et des colposcopies de contrôle. Le test HPV devrait rapidement faire son entrée dans ce type de suivi.

Traitement du Cancer à proprement dit

Le traitement du cancer repose sur la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie et est fonction du stade de la tumeur. Le traitement du cancer du col de l’utérus dépend du stade d’évolution de la maladie, de la taille de la tumeur, de l’âge de la patiente, de son état de santé général et de son désir de conserver sa fertilité.

La forme la plus précoce du cancer du col utérin est le carcinome in situ (stade 0). Ce cancer est non invasif et peut être traité à l’aide de diverses techniques telles que :

• - la cryothérapie (destruction par le froid),
• - la conisation (ablation sur le col utérin d’un fragment de forme conique),
• - le traitement au laser,
• - plus rarement l’hystérectomie (exérèse de l'utérus dans sa totalité).

Au stade 1 (cancer invasif mais limité au col de l'utérus), la tumeur envahit les tissus sains avoisinants mais ne dépasse pas le col utérin. Dans ce cas, le choix des traitements possibles est le suivant :

• - L’hystérectomie elle consiste en une hystérectomie totale associée à une ablation des ganglions du petit bassin et souvent à une ablation des ovaires, selon l'âge de la patiente et les caractéristiques de la tumeur. Dans quelques cas très précis, en cas de petites tumeurs très localisées, bien définies sur le plan histologique et chez la femme désireuse de grossesse, il peut être envisagé d'effectuer une chirurgie plus large que la conisation, mais conservant la partie supérieure de l'utérus. Chez la femme jeune présentant une petite tumeur, se discute également la conservation des ovaires avec transposition, afin de préserver une sécrétion hormonale normale.
• - La radiothérapie interne ou externe.
• - La chimiothérapie est réalisée, dans certains cas, en même temps que la radiothérapie pour accroître son efficacité

Au stade 2, le cancer s’est propagé au-delà du col utérin mais demeure localisé dans la région pelvienne. Ici, le choix des traitements comprend :

• - soit une radiothérapie interne ou externe (curiethérapie),
• - soit une hystérectomie élargie avec ablation des trompes, des ovaires et des ganglions. Cette chirurgie peut être précédée ou suivie d’une radiothérapie ou d’une curiethérapie.

Au stade 3, le cancer a envahi les tissus de toute la région pelvienne. La chirurgie n’est plus possible ; alors, une radiothérapie interne ou externe est combinée avec une chimiothérapie.
Enfin, au stade 4, le cancer a atteint d’autres parties du corps et relève alors de traitements plus lourds combinant radiothérapie et chimiothérapie.

Surveillance après traitement

Le traitement chirurgical peut donner lieu à des troubles urinaires, appelés dysurie.
L'ablation du col utérin (conisation) n'entraîne pas, dans la plupart des cas, de perte de la fécondité et des grossesses peuvent le plus souvent être menées par la suite. Les effets secondaires de la radiothérapie sont le plus souvent peu importants et consistent essentiellement en fatigue, troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée), réactions cutanées (rougeur de la peau), inflammation de la vessie (cystite) ou du rectum (rectite).

Malgré les précautions prises, des séquelles tardives peuvent apparaître dans quelques cas. La sténose vaginale (rétrécissement du vagin) peut être à l'origine d'une dyspareunie (douleur lors des rapports sexuels) quelquefois importante.
La détresse psychologique qui accompagne souvent une telle maladie est aujourd'hui mieux comprise et prise en compte. Pour mieux vivre avec sa maladie, il est essentiel d'avoir des explications et des informations pour comprendre. L'équipe soignante, les médecins psychiatres ou les psychologues sont à même d'apporter à la malade une aide morale précieuse. Il est important d'établir une bonne relation avec le médecin, le conjoint et les proches pour conserver un équilibre psychologique. Les associations de patientes sont également très utiles car elles permettent de rencontrer des femmes ayant vécu les mêmes expériences et qui peuvent donc donner des conseils avisés.

Quelle vie après le traitement

Au sujet de la vie sexuelle

Bien sûr, tout au long des traitements, il vous sera difficile d'avoir des rapports normaux. Après le traitement, le raccourcissement du vagin, la sclérose (durcissement) du vagin due aux rayons entraînent, dans les semaines ou mois suivants, une gêne parfois douloureuse à la reprise des rapports.

Des lubrifiants ou un traitement hormonal local vont vous aider à retrouver une vie sexuelle harmonieuse. Dans certains cas, une dilatation du vagin, que vous effectuerez vous-même pendant quelque temps, à l'aide d'un conformateur fait à vos mesures, pourra vous aider dans certains cas à reprendre ensuite les relations.
Dans tous les cas, parlez-en à votre partenaire et aussi à votre médecin. Il est souhaitable que vous vous en entreteniez en couple, avec votre médecin. Mais, plus ou moins rapidement, les relations peuvent et doivent reprendre, en pleine harmonie. En aucun cas, vous n'êtes contagieuse pour votre partenaire.
Quant à la possibilité d'avoir un enfant, elle est préservée dans la grande majorité des cas. Ce n'est qu'après hystérectomie ou radiothérapie qu'il n'est plus possible d'être enceinte.
Et le traitement de la ménopause ? Il n'y a aucune contre-indication au traitement hormonal substitutif après un cancer du col utérin.

La réinsertion socio-professionnelle après la maladie

Elle a pour but d'aider la patiente et sa famille dans sa vie quotidienne. L'aide d'une assistante sociale pendant la maladie peut permettre à la patiente d'éviter ou de résoudre certaines difficultés pendant les hospitalisations, mais aussi après les traitements. Un tel suivi facilite la reprise d'une vie normale. A noter que les associations d'anciens patients et de bénévoles peuvent également aider la malade par leur expérience et lui apporter des conseils adaptés et des adresses utiles.

En ce qui concerne la reprise du travail, l'idéal, si l'organisation professionnelle le permet, est de reprendre progressivement le travail, à temps partiel par exemple. La loi prévoit d'ailleurs des aménagements du temps du travail. Là encore, il est conseillé de s'adresser à une assistante sociale, car les dispositions dépendent de nombreux facteurs (situation particulière, employeur, Caisse de Sécurité sociale).