Le cancer est une tumeur liée à la prolifération à la fois anarchique et indéfinie d'un clone cellulaire conduisant à la destruction du tissu originel, à l'extension locale, régionale et générale de la tumeur et à la mort de l'individu en l'absence de traitement.
Le cancer du sein est donc une prolifération anormale des cellules dans la glande mammaire. C'est le plus souvent un carcinome né de l'épithélium des glandes proprement dites ou de leurs canaux.
Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent. Il représente le tiers des nouveaux cas de cancer, et est responsable de 20?s décès féminin par cancer, et 30?décès prématurés avant 65 ans. La probabilité pour une femme Européenne d’avoir un cancer du sein au cours de sa vie est de 10,1 %. Au Maroc, il n'existe pas encore de registre du cancer, néanmoins, on sait qu'il représente le 1er cancer de la femme depuis la dernière décennie dépassant ainsi celui du col de l'utérus.
Ce cancer est rare avant 30 ans. Il est extrêmement fréquent entre 60 et 64 ans, et reste fréquent jusqu’à 74 ans. Le nombre de nouveaux cas de cancers a augmenté régulièrement (+ 60%) entre 1975 et 1995. L’augmentation de la mortalité a été plus modérée (+ 8%).
Les principaux facteurs de risque liés au cancer du sein sont :
Des études sur d'autres facteurs de risque environnementaux sont menés : lien avec le tabagisme, le rôle de l'allaitement, le stress, les traitements hormonaux.
Le cancer du sein représente un tiers des nouveaux cas de cancers chez la femme. Plus il est détecté tôt, mieux il est pris en charge. De l’élargissement du dépistage aux outils diagnostic en passant par l’utilité de l’autopalpation, découvrez les meilleurs moyens de débusquer ce terrible ennemi.
Pour la plupart des femmes, le cancer du sein se manifeste par l'apparition d'une boule dans le sein de taille variable. Cette bosse est le plus souvent indolore et insensible ce qui souvent n'inquiète pas à tort, puisque la femme est beaucoup plus sensible à la douleur qu'à autre chose (docteur cette bosse ne m’a jamais fait mal!!).Or le caractère sensible ou douloureux dans ce cas est souvent plus rassurant mémé s'il ne doit pas être négligé.
Cette masse peut parfois être détectée juste à l'examen clinique de routine.
Les autres symptômes possibles sont:
Aussi toutes les anomalies sur le sein ne sont pas forcément des cancers, de ce fait devant chaque anomalie, il est impératif de procéder à des explorations.
Parfois des symptômes tardifs peuvent apparaître si négligence ou diagnostic tardif, voir dans certains cas inaugurer le tableau clinique
Il s'agit dans ce cas de douleurs osseuses, de nausées, anorexie, jaunisse (ictère), céphalées ou douleurs thoraciques et dyspnées (difficulté de respirer).
Cette méthode longtemps encouragé par les praticiens est actuellement sujette à débat.
Toutefois sa réalisation doit être réalisée dans des conditions adéquates pour un intérêt maximal. Elle doit être réalisée en 1ére partie du cycle juste après les règles chez les femmes en période d'activité génitale.
Elle doit être réalisée de façon systématisée quadrant par quadrant sans verser dans la démesure ou l'excès de zèle, car il faut savoir que:
Elle est réalisée soit de façon systématique dans le cadre d'un dépistage de masse à l'échelon d'un pays ou d'une région ou alors de façon ciblée par les praticiens. Elle doit être réalisée tous les 2 ans après 50 ans jusqu'à 69 ans. Avant 50 ans c'est à votre médecin d'en juger en fonction d'éventuels facteurs de risque de même qu'après 70 ans.
C'est un examen qui n'est pas très agréable car il faut comprimer le sein entre deux plaques mais pas douloureux. En fait, tout dépend de la sensibilité de vos seins. Néanmoins aucune préparation n'est nécessaire.
Une fois que la mammographie a détecté une lésion dans le sein, le médecin dispose d’autres méthodes d’investigation : les prélèvements de tissu mammaire situé au niveau de la zone suspecte. Ces différents types de prélèvement font partie de la stratégie diagnostique et thérapeutique face au cancer du sein
La prédisposition génétique intervient dans 5 à 10 ?s cancers du sein. Ces chiffres sont loin d'être négligeables, d'autant que les femmes concernées ont un risque élevé de cancer précoce. On sait maintenant qu'il s'agit d'une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 respectivement localisés sur les chromosomes 17 et 13.
Les femmes porteuses d'une telle anomalie, transmise de génération en génération, ont une probabilité atteignant 85 ?développer un cancer du sein. Les détecter est évidemment un enjeu majeur. Pour autant, il n'est pas question de faire du dépistage génétique chez tout le monde. L'enquête familiale doit d'abord établir l'existence de plusieurs antécédents dans la parenté proche, de cas survenus à un âge jeune avant 50ans et de cancers associés, comme celui de l'ovaire. Si les critères de pertinence du dépistage génétique sont de plus en plus précis, les spécialistes ont encore du pain sur la planche. Ne serait-ce que pour évaluer les bénéfices et inconvénients potentiels de la prise en charge proposée, qui va, au cas par cas, de la surveillance (très) rapprochée à la chirurgie préventive.
La mammographie met en évidence des lésions suspectes mais ne permet pas de confirmer le diagnostic. Il peut s’agir de kystes, de masses solides non cancéreuses ou de tumeurs malignes. En fonction de la taille et de la localisation de l’anomalie, le médecin a à sa disposition :
Cet examen devrait être systématiquement associé à toute mammographie, en particulier en cas de seins très denses. L’échographie permet de visualiser une lésion non visible à la mammographie (car de petite taille). Cet examen peut également servir à guider les ponctions ;
A l’aide d’une aiguille et d’une seringue, on aspire un peu de liquide ou de tissu de la lésion, pour savoir s’il s’agit d’un cancer. Aucune hospitalisation n’est nécessaire ;
Il s’agit d’un prélèvement d’une partie de la tumeur. Un examen au microscope confirmera le diagnostic. Si un cancer est détecté, d’autres analyses du tissu prélevé permettront de savoir si ce cancer est sensible aux hormones. Cette indication aura des répercussions sur le choix du traitement.
Les trois traitements principaux de cancer sont la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. D'autres types de traitements, tels que l’hormonothérapie, thérapie biologique ou greffe de cellules de moelle, peuvent également être employés pour quelques types de cancers. Un plan thérapeutique de cancer est basé sur la situation unique de chaque personne.
La chirurgie est un traitement habituel pour le cancer de sein. La plupart des femmes avec le cancer de sein bénéficient de la chirurgie. La chirurgie est parfois employée seule (comme pour le cancer de sein de tout début) ou elle peut être combinée avec d'autres traitements tels que la chimiothérapie, la radiothérapie ou l'hormonothérapie. La chirurgie a pour objectifs:
Le type de chirurgie fait dépend principalement de :
Dans le cas d'un cancer du sein, deux types de chirurgie sont pratiqués : une chirurgie conservatrice ou une mastectomie totale.
Quelle que soit la technique utilisée, celle-ci doit être complète, c'est-à-dire qu’elle ne doit pas laisser de cellules cancéreuses en place.
- La chirurgie conservatrice a pour but d’enlever la totalité de la tumeur sans enlever la totalité du sein. On parle aussi de tumorectomie ou encore d’exérèse de la tumeur. La tumeur est enlevée avec une marge de sécurité autour d’elle. Le mamelon et l’aréole sont conservés (sauf pour certaines tumeurs, situées derrière le mamelon et l’aréole. Cette technique ne doit pas s’accompagner d’une déformation du sein trop importante. La chirurgie conservatrice s’accompagne toujours d’une radiothérapie.
- La mastectomie totale est le deuxième type de chirurgie. Elle consiste à enlever la glande mammaire dans son intégralité. La totalité du sein, y compris l'aréole et le mamelon, est ôtée. La reconstruction est possible environ un an après la fin de la radiothérapie. Parfois, elle peut être réalisée en même temps que la mastectomie (reconstruction immédiate). Que ce soit en cas de mastectomie totale ou de chirurgie conservatrice, une partie des ganglions de l’aisselle est le plus souvent enlevé.
La possibilité de réaliser une chirurgie conservatrice et d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant dépend de la taille de la tumeur et du volume du sein. Pour des tumeurs du sein de moins de trois centimètres, les études montrent que les deux types de chirurgie, mastectomie ou chirurgie conservatrice, ont la même efficacité : on ne constate ni plus ni moins de réapparition du cancer après plusieurs années dans un cas comme dans l’autre. Les deux techniques offrent les mêmes chances de guérison. Chez la femme qui a une poitrine de petit volume, une mastectomie totale peut néanmoins être nécessaire. Une reconstruction mammaire permettra par la suite d’obtenir un sein plus esthétique.
Lorsque la femme présente une tumeur supérieure à trois centimètres, une mastectomie totale est souvent nécessaire. Dans certains cas, le médecin propose une chimiothérapie avant la chirurgie (appelée chimiothérapie néoadjuvante) afin de diminuer la taille de la tumeur. Ceci permet d’envisager par la suite une chirurgie conservatrice. Chez la patiente âgée, une hormonothérapie néoadjuvante peut être proposée.
Après le bilan diagnostique, le chirurgien propose et explique à la patiente le ou les types de chirurgie le(s) mieux adapté(s) à sa situation. Le choix du traitement prend également en compte le souhait de la patiente. La patiente a le temps de réfléchir et d’en discuter avec le chirurgien ou son médecin traitant. Dans certaines situations, le choix du type de chirurgie n’est pas possible avant l’intervention, notamment lorsque la tumeur n’est pas palpable ou pas visible sur les mammographies. Le chirurgien informe la patiente systématiquement avant l’intervention de la nécessité d’adapter la chirurgie au cours de l’opération. C’est uniquement après avoir obtenu l’accord de la patiente que le chirurgien réalise l’opération. Le chirurgien enlève alors la tumeur et fait réaliser immédiatement par le médecin anatomo-pathologiste un premier examen appelé examen extemporané. Les résultats de cet examen, reçus pendant l’opération, lui permettent de choisir le type de chirurgie le mieux adapté à la situation (chirurgie conservatrice ou mastectomie). L’examen extemporané ne remplace pas l’examen anatomo-pathologique définitif qui est systématiquement réalisé après l’opération. Enfin, dans un nombre limité de cas, après une première chirurgie conservatrice, les résultats définitifs de l’examen anatomo-cyto-pathologique peuvent conduire le chirurgien à proposer une mastectomie totale afin de compléter le traitement.
Les cancers infiltrant présentent un risque de se propager vers les ganglions lymphatiques. Les ganglions qui peuvent être atteints par le cancer du sein sont principalement ceux qui se trouvent sous le bras au niveau de l’aisselle. On les appelle les ganglions axillaires.
On parle de " ganglions positifs " lorsqu'ils sont touchés par le cancer et de " ganglions négatifs " lorsqu'ils ne le sont pas. Le risque de trouver des cellules cancéreuses dans les ganglions axillaires dépend de la taille de la tumeur dans le sein. Plus la tumeur est grosse, plus il y a de risques de trouver des cellules cancéreuses dans les ganglions. S’ils sont atteints, le médecin propose un traitement supplémentaire (appelé traitement adjuvant) pour compléter la chirurgie : radiothérapie, chimiothérapie et/ou hormonothérapie Curage axillaire :Afin de savoir s’ils sont atteints par le cancer, le chirurgien enlève certains ganglions axillaires. Ce " curage axillaire " est réalisé au cours de la chirurgie du sein. Il s’agit d’une courte incision limitée à l’aisselle. Le curage axillaire présente l’avantage de limiter les risques de métastases mais peut entraîner un lymphœdème. Recherche du ganglion " sentinelle " : Pour les tumeurs de petite taille, il est parfois possible de prélever uniquement certains ganglions, appelé ganglions sentinelles.
Cette technique est récente et encore en cours d’évaluation. Pour cette raison elle n’est pas proposée par toutes les équipes. Si le cancer du sein a atteint les ganglions axillaires, les ganglions sentinelles sont les premiers à être touchés par les cellules cancéreuses. La technique du ganglion sentinelle consiste à enlever et examiner uniquement quelques ganglions (1 à 5). Ils sont repérés par l’injection d’un produit au voisinage de la tumeur. Si l’examen des ganglions sentinelles ne trouve pas de cellules cancéreuses, le curage axillaire n’est pas réalisé. L’avantage de cette technique est d’éviter les conséquences gênantes du curage axillaire lorsque les ganglions sentinelles sont " négatifs " (non touchés par le cancer).L’inconvénient de cette méthode est qu’une seconde opération est nécessaire pour réaliser un curage axillaire si les ganglions sentinelles sont envahis par des cellules cancéreuses.
Au réveil, comme après toute intervention chirurgicale, la zone traitée peut être douloureuse. Des dispositions sont prises pour contrôler la douleur. Il arrive que des hématomes ou des infections apparaissent au niveau des cicatrices. En ce qui concerne le curage des ganglions axillaires, la complication la plus fréquente est l'apparition d'un hématome (petite poche de sang) ou d'un lymphocèle (petite poche de lymphe) au niveau de l'aisselle. Afin d'éviter les hématomes et les infections, des redons (drains) sont souvent mis en place et maintenus deux à trois jours pour évacuer les liquides biologiques (sang, lymphe, etc.).Les infections guérissent souvent spontanément. Les hématomes se résorbent parfois tout seuls. Si l’hématome ou le lymphocèle persistent, ils peuvent nécessiter des ponctions non douloureuses qui permettront d'évacuer leur contenu. En cas d’hématome plus important, une nouvelle opération peut être envisagée.
Les effets secondaires peuvent apparaître rapidement après l’opération chirurgicale ou plus tardivement. Les réactions locales liées à la cicatrisation durent plusieurs mois (3 à 12 mois).Les patientes opérées d'un cancer du sein ressentent fréquemment des douleurs au niveau de la cicatrice du sein ou du bras, notamment à l'endroit où les ganglions ont été enlevés lors du curage axillaire. Elles peuvent également ressentir une gêne au niveau de l'épaule. Cette gêne se traduit souvent par des douleurs ou une raideur de l'épaule. Il est important de les signaler au plus tôt car une rééducation précoce permet de les limiter ou de les faire disparaître. Le curage axillaire diminue et ralentit la circulation lymphatique du bras et entraîne parfois une augmentation de volume du bras, appelée "lymphœdème". Lorsque la chirurgie est suivie d’une radiothérapie, il est courant de voir apparaître un léger gonflement de la paroi thoracique. Il peut être accompagné d’un lymphœdème du bras du côté du sein opéré. Dans les deux cas, il est nécessaire d’envisager un traitement par kinésithérapie. En effet, le lymphœdème peut devenir plus important. Il est alors appelé " gros bras ". Il est possible de réduire le risque de voir apparaître un lymphœdème en respectant quelques mesures de précaution
Comme la chirurgie, la radiothérapie est un traitement local du cancer, c'est-à-dire qu’elle permet d’agir directement sur la zone touchée par les cellules cancéreuses. La radiothérapie est utilisée depuis de longues années pour le traitement de différents cancers.
Elle consiste à utiliser des rayons qui atteignent la tumeur et détruisent les cellules cancéreuses. Selon la zone à traiter, les rayons utilisés peuvent être différents (photons, rayons X ou électrons). Ces divers types de rayons peuvent être associés entre eux. C’est pour cette raison que, pour un même traitement, une patiente peut être placée sous différents appareils : appareils de cobalthérapie, accélérateurs linéaires. Les rayons atteignent la tumeur, mais aussi les cellules saines. La résistance et la capacité de récupération des cellules saines leur permettent de se rétablir, contrairement aux cellules cancéreuses qui meurent et ne peuvent se régénérer.
La radiothérapie peut être associée à un traitement par chimiothérapie et/ou à un traitement par hormonothérapie. Le médecin spécialiste qui soigne les cancers par radiothérapie est appelé oncologue radiothérapeute. C’est lui qui détermine la zone à traiter. Cette zone est appelée " volume cible ". Il détermine également la manière dont les autres organes ou les autres régions du corps non malades seront protégés des rayons. Il définit ensuite la dose de rayons à administrer. L’unité de dose de rayons est le gray (abrégé en Gy).
La chimiothérapie est l’un des traitements du cancer du sein. Il s’agit d’un traitement dit adjuvant qui complète le traitement chirurgical. La chimiothérapie adjuvante a pour objectif de diminuer le risque d’apparition de métastases à distance dans l’avenir. La chimiothérapie agit sur le cancer à l’aide de médicaments appelés médicaments anti-tumoraux ou médicaments anticancéreux. Ces médicaments agissent par voie générale. Leur action porte sur les cellules cancéreuses dans l’ensemble du corps, soit en les détruisant, soit en les empêchant de se multiplier. La chimiothérapie adjuvante entraîne certains effets secondaires Dans certaines situations, le médecin peut proposer une chimiothérapie avant la chirurgie. On parle alors d’une chimiothérapie néoadjuvante. Celle-ci a pour but de diminuer la taille de la tumeur afin d’envisager par la suite une chirurgie conservatrice. La chimiothérapie adjuvante n'est pas proposée de façon systématique à toutes les patientes. Elle est proposée lorsque le cancer présente plus de risques de développer des métastases. Le risque d’apparition de métastases dépend des caractéristiques du cancer, notamment :
On appelle ces caractéristiques des facteurs de risque de rechute métastatique.La décision de proposer une chimiothérapie tient donc compte des ces facteurs de risques, mais aussi de l’âge de la patiente, de son état général, de son avis, ainsi que de ses antécédents médicaux et chirurgicaux.
Ainsi pour les femmes de moins de 50 ans ou les femmes non ménopausées, dont le cancer a envahi les ganglions axillaires ou qui présentent d’autres facteurs de risque de rechute métastatique, le médecin propose systématiquement une chimiothérapie. Il s’agit d’un traitement standard.
Pour les femmes de plus de 50 ans ou les femmes ménopausées, le médecin propose souvent une chimiothérapie lorsque le cancer a atteint les ganglions axillaires ou présente d’autres facteurs qui augmentent le risque de rechute métastatique (c’est une option). Par ailleurs, pour ces patientes, le médecin propose très fréquemment une hormonothérapie. Le médecin propose à chaque patiente le traitement adapté à sa situation.
L’hormonothérapie est l’un des traitements du cancer du sein. Il s’agit d’un traitement adjuvant qui complète le traitement chirurgical. Comme la chimiothérapie, l’hormonothérapie a pour but de réduire le risque que le cancer développe des métastases à distance. L’hormonothérapie est un traitement général qui agit sur l’ensemble du corps. Elle vise à empêcher l’action de certaines hormones sur les cellules cancéreuses afin de ralentir ou de stopper leur croissance. Tous les cancers ne réagissent pas à l’action de l’hormonothérapie. Pour réagir à l’hormonothérapie, un cancer doit être hormonosensible, c’est-à-dire que les cellules de la tumeur doivent posséder des récepteurs hormonaux à leur surface.
Ces récepteurs sont des substances qui permettent de détecter et de capter les hormones dans la circulation sanguine. Le médecin anatomo-pathologiste réalise un dosage des récepteurs hormonaux pour savoir s’ils sont présents sur les cellules cancéreuses.
L’hormonothérapie n’est envisagée que pour les cancers hormonosensibles. C’est une des raisons pour laquelle l’hormonothérapie n'est pas proposée de façon systématique à toutes les femmes qui ont un cancer du sein. La décision de proposer une hormonothérapie dépend :
Ce choix dépend également de l’avis de la patiente :
Pour les femmes de moins de 50 ans ou non-ménopausées, lorsque les ganglions sont envahis ou qu’il existe d’autres facteurs de risque de rechute métastatique, c’est une chimiothérapie qui est proposée. Lorsque la tumeur est hormonosensible, l’hormonothérapie peut être proposée en plus de cette chimiothérapie.
Pour les femmes de plus de 50 ans ou ménopausées, lorsque la tumeur est hormonosensible et qu’il existe un ou plusieurs facteurs de risque de rechute métastatique, l’hormonothérapie est proposée de façon systématique. Elle peut être prescrite seule ou avec une chimiothérapie. L’hormonothérapie commence alors après, ou parfois en même temps, que la chimiothérapie. Le médecin propose à la patiente un ou des traitements adaptés à sa situation et lui explique les avantages et les inconvénients du ou des traitements proposés. Parfois, lorsque la femme est âgée et qu’elle a une tumeur et qui évolue lentement sensible aux hormones, le médecin peut proposer une hormonothérapie avant la chirurgie. On parle alors d’hormonothérapie néoadjuvante. Ce traitement a pour but de diminuer la taille de la tumeur afin d’envisager par la suite une chirurgie conservatrice si possible.